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Anafranil La tendencia suicida y fármacos antidepresivos Los antidepresivos aumentaron el riesgo en comparación con el placebo de pensamiento y comportamiento suicida (tendencia suicida) en niños, adolescentes y adultos jóvenes en estudios a corto plazo del trastorno depresivo mayor (TDM) y otros trastornos psiquiátricos. Cualquiera que considere el uso de clorhidrato de clomipramina o cualquier otro antidepresivo en un niño, adolescente o adulto joven debe equilibrar este riesgo con la necesidad clínica. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con placebo en adultos más allá de los 24 años se observó una reducción en el riesgo con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de 65 años. La depresión y otros trastornos psiquiátricos son a su vez asociados con un aumento en el riesgo de suicidio. Los pacientes de todas las edades que se inician en la terapia con antidepresivos deben ser controlados de manera adecuada y observados de cerca por el empeoramiento clínico, tendencias suicidas, o cambios inusuales en el comportamiento. Las familias y los cuidadores deben ser advertidos de la necesidad de una estrecha observación y la comunicación con el prescriptor. clorhidrato de clomipramina no está aprobado para su uso en pacientes pediátricos con excepción de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) (ver Advertencias, empeoramiento clínico y riesgo de suicidio PRECAUCIONES, Información para pacientes y PRECAUCIONES, Uso Pediátrico). Anafranil Anafranil Descripción (clorhidrato de clomipramina) Cápsulas USP es una droga antiobsesivos que pertenece a la clase (dibenzazepine) de agentes farmacológicos conocidos como antidepresivos tricíclicos. Anafranil está disponible en cápsulas de 25, 50 y 75 mg para administración oral. clorhidrato de clomipramina USP es 3-cloro-5-3- (dimetilamino) propil-10,11-dihidro-5H dibenz b, f monoclorhidrato azepina, y su fórmula estructural es: clomipramina clorhidrato de USP es un blanco a blanco grisáceo polvo cristalino . Es muy soluble en agua, en metanol, y en cloruro de metileno, e insoluble en éter etílico y en hexano. Ingredientes inactivos. DC Yellow No. 6, gelatina, estearato de magnesio, metilparabeno, propilparabeno, almidón (de maíz), y dióxido de titanio. Anafranil - Farmacología Clínica farmacodinámica clomipramina (CMI) se presume que influir en los comportamientos obsesivos y compulsivos a través de sus efectos sobre la transmisión neuronal serotoninérgicos. El mecanismo neuroquímico real es desconocido, pero CMIs capacidad para inhibir la recaptación de la serotonina (5-HT) se cree que es importante. Farmacocinética: Absorción / Biodisponibilidad CMI a partir de cápsulas Anafranil es tan biodisponible como CMI a partir de una solución. La biodisponibilidad de la CMI de las cápsulas no se ve afectada significativamente por los alimentos. En un estudio de dosis proporcionalidad que implica múltiples dosis de CMI, las concentraciones plasmáticas en estado estacionario (C ss) y curvas de tiempo-área bajo la concentración plasmática (AUC) de CMI y CMIs principal metabolito activo, desmetilclomipramina (DMI), no eran proporcionales a la dosis en los rangos evaluados, es decir, entre 25 a 100 mg / día y entre 25 a 150 mg / día, aunque C ss y AUC son aproximadamente de forma lineal relacionados con la dosis entre 100 a 150 mg / día. La relación entre la dosis y CMI / DMI concentraciones en dosis diarias más altas no se ha evaluado de forma sistemática, pero si hay dependencia de la dosis significativa a dosis superiores a 150 mg / día, existe el potencial para mucho más altos ss C y AUC incluso para los pacientes que recibieron dosis dentro de del rango recomendado. Esto puede suponer un riesgo potencial para algunos pacientes (ver Advertencias y Precauciones: Interacciones medicamentosas). Después de una dosis oral única de 50 mg, las concentraciones plasmáticas máximas de CMI se producen dentro de 2 a 6 horas (media, 4,7 horas) y rango de 56 ng / ml a 154 ng / mL (media, 92 ng / ml). Después de múltiples dosis diarias de 150 mg de Anafranil, las concentraciones plasmáticas máximas en estado estacionario van desde 94 ng / ml a 339 ng / mL (media, 218 ng / ml) durante CMI y de 134 ng / ml a 532 ng / mL (media , 274 ng / ml) durante DMI. Información adicional de un estudio con dosis crecientes de dosis de hasta 250 mg DMI sugiere que puede exhibir una farmacocinética no lineal en todo el rango de dosificación. A una dosis de Anafranil 200 mg, sujetos que tenían una única muestra de sangre tomada aproximadamente 9 a 22 horas, (mediana 16 horas), después de la dosis tenían concentraciones en plasma de hasta 605 ng / ml para la CMI, 781 ng / ml para DMI , y 1,386 ng / ml para ambos. Distribución CMI distribuye en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el cerebro y en la leche materna. DMI también distribuye en CSF, con una relación de CSF / plasma media de 2,6. La proteína de unión de CMI es de aproximadamente 97, principalmente a la albúmina, y es independiente de la concentración de CMI. La interacción entre el CMI y otras drogas altamente unido a proteínas no se ha evaluado completamente, pero puede ser importante (ver Precauciones: Interacciones medicamentosas). Metabolismo CMI una amplia biotransformación de DMI y otros metabolitos y sus conjugados glucurónidos. DMI es farmacológicamente activo, pero sus efectos sobre los comportamientos del TOC son desconocidos. Estos metabolitos se excretan en la orina y las heces, después de la eliminación biliar. Después de una dosis radiomarcada 25 mg de CMI en dos sujetos, 60 y 51, respectivamente, de la dosis se recuperaron en la orina y 32 y 24, respectivamente, en las heces. En el mismo estudio, las recuperaciones urinarias combinados de CMI y DMI eran sólo alrededor de 0,8 a 1,3 de la dosis administrada. CMI no induce las enzimas metabolizadoras de fármacos, según lo medido por la antipirina vida media. La evidencia de que la eliminación ss C y AUC para CMI y DMI pueden aumentar de forma desproporcionada con el aumento de dosis orales sugiere que el metabolismo de CMI y DMI puede ser limitada capacidad. Este hecho debe tenerse en cuenta en la evaluación de las estimaciones de los parámetros farmacocinéticos se presentan a continuación, ya que estos se obtuvieron en los individuos expuestos a dosis de 150 mg. Si la farmacocinética de CMI y DMI son no lineales a dosis superiores a 150 mg, sus vidas medias de eliminación pueden alargarse considerablemente a dosis cerca del extremo superior del intervalo de dosis recomendado (es decir, 200 mg / día a 250 mg / día). En consecuencia, CMI y DMI pueden acumularse, y esta acumulación puede aumentar la incidencia de reacciones adversas dosis-o plasma-dependientes de la concentración, especialmente las convulsiones (ver Advertencias). Después de una dosis de 150 mg, la vida media de CMI varía de 19 horas a 37 horas (media, 32 hr) y la de DMI varía de 54 horas a 77 horas (media, 69 hr). los niveles de estado estable después de múltiples dosis se alcanzan típicamente dentro de 7 a 14 días para el CMI. Las concentraciones plasmáticas del metabolito exceden el fármaco original en la administración de dosis múltiples. Después de múltiples dosis de 150 mg / día, el factor de acumulación de CMI es de aproximadamente 2,5 y para DMI es de 4,6. Es importante destacar, que puede tomar dos semanas o más para lograr este grado de acumulación en la dosificación constante debido a la eliminación relativamente larga vida media de CMI y DMI (véase Dosis y vía de administración). No se han determinado los efectos de la insuficiencia hepática y renal en la disposición de Anafranil. Interacciones Co-administración de haloperidol con CMI aumenta las concentraciones plasmáticas de CMI. La co-administración de CMI con fenobarbital aumenta las concentraciones plasmáticas de fenobarbital (ver Precauciones: Interacciones medicamentosas). sujetos más jóvenes (18 a 40 años de edad) se tolera mejor y CMI tenían concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio significativamente más bajos, en comparación con los sujetos de más de 65 años de edad. Los niños menores de 15 años de edad tenían relaciones de concentración plasmática / dosis significativamente más bajas, en comparación con los adultos. Las concentraciones plasmáticas de CMI fueron significativamente inferiores en los fumadores que en no fumadores. Indicaciones y uso de Anafranil (clorhidrato de clomipramina) Cápsulas USP está indicado para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo deben, llevar mucho tiempo, o interfieren significativamente con el funcionamiento social u ocupacional, con el fin de cumplir con el DSM-III-R (alrededor de 1989) el diagnóstico de TOC. Las obsesiones son ideas recurrentes persistentes, pensamientos, imágenes o impulsos que son egodistónica. Las compulsiones son comportamientos repetitivos, un propósito o intención realizadas en respuesta a una obsesión o de una manera estereotipada, y son reconocidos por la persona como excesivo o irracional. La eficacia de la clomipramina para el tratamiento del TOC se demostró en estudios multicéntricos, de grupos paralelos controlados con placebo, incluyendo dos estudios de 10 semanas de duración en adultos y un estudio de 8 semanas en los niños y adolescentes de 10 a 17 años de edad. Los pacientes en todos los estudios habían moderado a grave TOC (DSM-III), con puntuaciones de línea de base media en la Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) que varía de 26 a 28 y una calificación media basal de 10 en el obsesivo Global NIMH Clínica Escala compulsivo (NIMH-OC). Los pacientes que toman CMI experimentaron una reducción media de aproximadamente 10 en la YBOCS, lo que representa una mejora media en esta escala de 35 a 42 entre los adultos y 37 en niños y adolescentes. los pacientes tratados con CMI experimentaron una disminución en la unidad de 3.5 NIMH-OC. Los pacientes tratados con placebo no mostraron respuesta clínica importante en cualquier escala. La dosis máxima fue de 250 mg / día para la mayoría de los adultos y 3 mg / kg / día (hasta 200 mg) para todos los niños y adolescentes. La eficacia de Anafranil para su uso a largo plazo (es decir, durante más de 10 semanas) no se ha evaluado sistemáticamente en ensayos controlados con placebo. El médico que elige usar Anafranil durante períodos prolongados deben reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo de la droga para el paciente individual (ver Dosis y administración). Contraindicaciones Anafranil está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a Anafranil u otros antidepresivos tricíclicos. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) El uso de inhibidores de la MAO destinado a tratar trastornos psiquiátricos con Anafranil o dentro de los 14 días de la suspensión del tratamiento con Anafranil está contraindicada debido a un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico. El uso de Anafranil dentro de los 14 días de dejar de usar un IMAO destinado a tratar trastornos psiquiátricos también está contraindicada (ver ADVERTENCIAS y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). A partir Anafranil en un paciente que está siendo tratado con linezolid, o azul de metileno por vía intravenosa también está contraindicada debido a un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico (ver ADVERTENCIAS y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Anafranil está contraindicado durante el período agudo de recuperación después de un infarto de miocardio. Advertencias empeoramiento clínico y pacientes riesgo de suicidio con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto para adultos y niños, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y / o la aparición de ideación y comportamiento suicida (tendencia suicida) o cambios inusuales en el comportamiento, si son o no son tomando medicamentos antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y otros trastornos psiquiátricos, y estos trastornos propios son los predictores más fuertes de suicidio. No ha sido una preocupación desde hace mucho tiempo, sin embargo, que los antidepresivos pueden tener un papel en la inducción de empeoramiento de la depresión y la aparición de tendencias suicidas en algunos pacientes durante las primeras fases del tratamiento. análisis agrupados de los ensayos controlados con placebo a corto plazo de los fármacos antidepresivos (ISRS y otros) mostraron que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamientos y conductas suicidas (tendencia suicida) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (de entre 18 y 24) con depresivo mayor trastorno (MDD) y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con placebo en adultos más allá de los 24 años hubo una reducción con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de 65 años. Los análisis combinados de los ensayos controlados con placebo en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 24 ensayos a corto plazo de 9 fármacos antidepresivos en más de 4400 pacientes. Los análisis combinados de los ensayos controlados con placebo en adultos con trastorno depresivo mayor u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 295 ensayos a corto plazo (duración media de 2 meses) de 11 fármacos antidepresivos en más de 77.000 pacientes. Hubo una considerable variación en el riesgo de suicidio entre los fármacos, pero una tendencia hacia un aumento en los pacientes más jóvenes para casi todos los fármacos estudiados. No hubo diferencias en el riesgo absoluto de las tendencias suicidas a través de las diferentes indicaciones, con mayor incidencia en el TDM. Las diferencias de riesgo (drogas vs placebo), sin embargo, eran relativamente estables dentro de los estratos de edad y en todas las indicaciones. Estas diferencias de riesgo (diferencia de la droga placebo en el número de casos de las tendencias suicidas por 1000 pacientes tratados) se proporcionan en la Tabla 1. Diferencia de drogas con placebo en el número de casos de suicidio por cada 1000 pacientes tratados No suicidios ocurrió en ninguno de los ensayos pediátricos. Hubo suicidios en los ensayos en adultos, pero el número no fue suficiente para llegar a una conclusión sobre el efecto del fármaco sobre el suicidio. Se desconoce si el riesgo se extiende a las tendencias suicidas uso a largo plazo, es decir, más allá de varios meses. Sin embargo, hay pruebas sustanciales de los ensayos de mantenimiento controlados con placebo en adultos con depresión que el uso de antidepresivos puede retrasar la recurrencia de la depresión. Todos los pacientes que están siendo tratados con antidepresivos para cualquier indicación deben ser monitorizados de forma adecuada y observados de cerca por el empeoramiento clínico, tendencias suicidas y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de un curso de la terapia con medicamentos, o en momentos de cambios de dosis, tanto a aumentos o disminuye. Los siguientes síntomas, ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (Inquietud psicomotora), hipomanía y manía, han sido reportados en pacientes adultos y pediátricos están siendo tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor, así como para otras indicaciones, tanto psiquiátricos como no psiquiátricos. Aunque no se ha establecido una relación causal entre la aparición de estos síntomas y el empeoramiento de la depresión y / o la aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que estos síntomas puedan ser precursores de la tendencia suicida emergente. Se debería considerar la posibilidad de cambiar el régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de suspender la medicación, en pacientes cuya depresión es persistentemente peor, o que están experimentando tendencias suicidas o síntomas que pueden ser precursores de la depresión o tendencias suicidas empeoramiento emergente, especialmente si estos síntomas son severos, abrupta en el inicio, o no eran parte de los pacientes que presentan síntomas. Las familias y los cuidadores de los pacientes que están siendo tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor u otras indicaciones, tanto psiquiátricos como no psiquiátricos, deben ser alertados sobre la necesidad de controlar a los pacientes para la aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento, y los otros síntomas descritos anteriormente , así como la aparición de tendencias suicidas, y reportar estos síntomas de inmediato a los proveedores de salud. Este seguimiento debe incluir la observación diaria de las familias y cuidadores. Las recetas para clorhidrato de clomipramina deben ser escritos para la cantidad más pequeña de cápsulas adecuada para un buen manejo del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis. Examinar pacientes para el Trastorno Bipolar esta evaluación debe incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Cabe señalar que el clorhidrato de clomipramina no está aprobado para uso en el tratamiento de la depresión bipolar. El desarrollo de un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal se ha reportado con IRSN e ISRS, incluyendo Anafranil, por sí solo, pero particularmente con el uso concomitante de otros fármacos serotoninérgicos (incluyendo triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, triptófano, buspirona, y San . Johns Wort) y con fármacos que afectan al metabolismo de serotonina (en particular, inhibidores de la MAO, tanto los destinados para el tratamiento de trastornos psiquiátricos y también otros, como linezolid y azul de metileno intravenosa). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, delirio y coma), inestabilidad autonómica (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, mareos, sudoración, rubor, hipertermia), cambios neuromusculares (por ejemplo, temblor, rigidez, mioclonía, hiperreflexia , falta de coordinación), convulsiones y / o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). Los pacientes deben ser monitorizados para detectar la aparición de síndrome serotoninérgico. El uso concomitante de inhibidores de la MAO Anafranil con la intención de tratar los trastornos psiquiátricos está contraindicado. Anafranil no se debe también comenzó en un paciente que está siendo tratado con inhibidores de la MAO, como linezolid o azul de metileno intravenoso. Todos los informes con azul de metileno que proporciona información sobre la ruta de administración involucrados administración intravenosa en el intervalo de dosis de 1 mg / kg a 8 mg / kg. No hay informes incluyeron la administración de azul de metileno por otras vías (tales como tabletas orales o inyección local de los tejidos) o en dosis más bajas. Puede haber circunstancias en las que es necesario iniciar el tratamiento con un IMAO, tales como linezolid o azul de metileno intravenoso en un paciente que toma Anafranil. Anafranil debe interrumpirse antes de iniciar el tratamiento con el IMAO (ver Contraindicaciones y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Si el uso concomitante de Anafranil con otros fármacos serotoninérgicos, incluyendo triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, triptófano, buspirona, y Hierba de San Juan se justifica clínicamente, los pacientes deben ser conscientes de un aumento en el riesgo potencial para el síndrome de la serotonina, en particular durante el inicio del tratamiento y aumenta la dosis. El tratamiento con Anafranil y cualesquiera agentes serotoninérgicos concomitantes debe suspenderse inmediatamente si se producen los eventos anteriores y el tratamiento sintomático de sostén debe ser iniciado. La dilatación de la pupila que se produce el uso siguiente de muchos fármacos antidepresivos que incluyen Anafranil puede desencadenar un ataque de cierre angular en un paciente con ángulos estrechos anatómicos que no tiene una iridectomía patente. Las convulsiones durante la evaluación previa a la comercialización, la incautación fue identificado como el riesgo más significativo del uso Anafranil. La incidencia acumulada observada de las convulsiones en los pacientes expuestos a Anafranil a dosis de hasta 300 mg / día fue de 0,64 a 90 días, 1,12 a 180 días, y de 1,45 a 365 días. Las tasas acumulativas corregir la tasa bruta de 0,7 (25 de 3.519 pacientes) para la duración variable de la exposición en los ensayos clínicos. Aunque la dosis parece ser un predictor de embargo, hay una confusión de la dosis y la duración de la exposición, por lo que es difícil evaluar de forma independiente el efecto de cualquiera de los factores por sí solo. La capacidad de predecir la aparición de convulsiones en sujetos expuestos a dosis de CMI mayor que 250 mg es limitado, dado que la concentración plasmática de CMI puede ser dependiente de la dosis y puede variar entre los sujetos que recibieron la misma dosis. No obstante, se recomienda a los prescriptores para limitar la dosis diaria hasta un máximo de 250 mg en adultos y 3 mg / kg (o 200 mg) en niños y adolescentes (ver Dosis y administración). Se debe tener precaución en la administración de Anafranil a los pacientes con antecedentes de convulsiones u otros factores de predisposición, por ejemplo, daño cerebral de etiología variable, el alcoholismo y el uso concomitante con otros fármacos que disminuyen el umbral convulsivo. raros informes de muertes en asociación con convulsiones han sido reportados por la vigilancia posterior al extranjero, pero no en los ensayos clínicos de Estados Unidos. En algunos de estos casos, Anafranil se había administrado con otros agentes epileptógenas en otros, los pacientes que participan habían posiblemente predisponente condiciones médicas. Por lo tanto no se ha establecido una relación causal entre el tratamiento con Anafranil y estas muertes. Los médicos deben analizar con los pacientes el riesgo de tomar Anafranil mientras que la participación en actividades en las que la pérdida repentina de la conciencia podría resultar en lesiones graves para el paciente u otras personas, por ejemplo, la operación de maquinaria compleja, conducción, natación, escalada. Precauciones El suicidio general Dado que la depresión es una característica comúnmente asociada del TOC, el riesgo de suicidio deben ser considerados. Las recetas para Anafranil deben ser escritos para la cantidad más pequeña de cápsulas adecuada para un buen manejo del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis. Efectos cardiovasculares, pero los pacientes eran con frecuencia asintomática. Entre aproximadamente 1.400 pacientes tratados con CMI en la experiencia previa a la comercialización que tenían ECG, 1,5 anormalidades desarrolladas durante el tratamiento, en comparación con el 3,1 de los pacientes que reciben fármacos de control activos y 0,7 de los pacientes que recibieron placebo. Los cambios en el ECG más frecuentes fueron los PVC, cambios en la onda ST-T, y trastornos de la conducción intraventricular. Estos cambios fueron rara vez se asocian con síntomas clínicos significativos. Sin embargo, es necesario tener cuidado en el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, y la titulación gradual de la dosis se recomienda. Psicosis, confusión y otros Fenómenos neuropsiquiátricos Los pacientes tratados con Anafranil se han reportado para mostrar una variedad de signos y síntomas neuropsiquiátricos que incluyen delirios, alucinaciones, episodios psicóticos, confusión y paranoia. Debido a la naturaleza no controlada de muchos de los estudios, es imposible proporcionar una estimación precisa de la magnitud de riesgo impuesto por tratamiento con Anafranil. Al igual que con los antidepresivos tricíclicos a la que está estrechamente relacionado, Anafranil puede precipitar un episodio psicótico agudo en pacientes con esquizofrenia no reconocido. Manía / hipomanía Durante previos a la comercialización de pruebas de Anafranil en pacientes con trastorno afectivo, hipomanía o manía se precipitó en varios pacientes. La activación de manía o hipomanía también se ha informado en una pequeña proporción de pacientes con trastorno afectivo tratados con antidepresivos tricíclicos comercializados, que están estrechamente relacionados con Anafranil. Los cambios hepáticos por otra parte, fueron ictericia ninguno. informes de lesiones hepáticas más graves, algunas mortales, se han registrado en la experiencia post-comercialización extranjera. Se debe tener precaución al tratar a pacientes con enfermedad hepática conocida, y el seguimiento periódico de los niveles de enzimas hepáticas se recomienda en estos pacientes. Los cambios hematológicos Aunque no se observaron casos de toxicidad hematológica grave en la experiencia previa a la comercialización con Anafranil, ha habido informes posteriores a la comercialización de leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia, pancitopenia y en asociación con el uso Anafranil. Como es el caso de los antidepresivos tricíclicos a la que está estrechamente relacionado Anafranil, leucocitos y recuento diferencial de sangre se recogerán en los pacientes que desarrollen fiebre y dolor de garganta durante el tratamiento con Anafranil. Sistema Nervioso Central Más de 30 casos de hipertermia han sido grabadas por los sistemas de vigilancia posterior a la comercialización no domésticos. La mayoría de los casos se produjeron cuando se utilizó Anafranil en combinación con otros fármacos. Cuando Anafranil y un neuroléptico se utilizan de forma concomitante, los casos se consideran a veces como ejemplos de un síndrome neuroléptico maligno. Disfunción Sexual La tasa de disfunción sexual en pacientes varones con TOC que recibieron tratamiento con Anafranil en la experiencia previa a la comercialización fue marcadamente aumentado en comparación con los controles de placebo (es decir, 42 fallo eyaculatorio con experiencia y 20 impotencia experimentada, en comparación con 2,0 y 2,6, respectivamente, en el grupo placebo grupo). Aproximadamente 85 de los hombres con disfunción sexual eligieron para continuar el tratamiento. Los cambios de peso en estudios controlados de TOC, se informó de un aumento de peso en 18 de los pacientes que recibieron Anafranil, en comparación con 1 de los pacientes que recibieron placebo. En estos estudios, 28 de los pacientes que recibieron Anafranil tenían un aumento de peso de al menos 7 de su peso corporal inicial, en comparación con 4 de los pacientes que recibieron placebo. Varios pacientes tuvieron aumentos de peso de más de 25 de su peso corporal inicial. Por el contrario, los pacientes que recibieron 5 de Anafranil y 1 que recibieron placebo tuvo pérdidas de peso de al menos 7 de su peso corporal inicial. La terapia electroconvulsiva dicho tratamiento debe limitarse a aquellos pacientes para quienes es esencial, ya que no hay experiencia clínica limitada. Antes de la cirugía de la cirugía programada con anestesia general, el tratamiento con Anafranil debe interrumpirse durante el tiempo que es clínicamente factible, y el anestesista debe ser informado. Uso en enfermedad concomitante Al igual que con los antidepresivos tricíclicos estrechamente relacionados, Anafranil debe utilizarse con precaución en lo siguiente: Los pacientes con hipertiroidismo o pacientes que reciben medicamentos para la tiroides, debido a la posibilidad de que los pacientes toxicidad cardíaca con presión intraocular elevada, antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho, o retención urinaria, debido a las propiedades anticolinérgicas de los pacientes con tumores de la droga de la médula suprarrenal (por ejemplo, feocromocitoma, neuroblastoma) en los que el fármaco puede provocar crisis hipertensivas los pacientes con función renal alterada significativamente. Los síntomas de abstinencia Una variedad de síntomas de abstinencia se han reportado en asociación con la interrupción abrupta de Anafranil, incluyendo mareos, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, malestar general, trastornos del sueño, la hipertermia, y la irritabilidad. Además, estos pacientes pueden experimentar un empeoramiento de la condición psiquiátrica. Si bien los efectos de la retirada de Anafranil no se han evaluado sistemáticamente en ensayos controlados, que son bien conocidos con los antidepresivos tricíclicos estrechamente relacionados, y se recomienda que la dosis se disminuya gradualmente y el paciente cuidadosamente monitorizados durante la interrupción (véase la toxicomanía y de dependencia). Información para los pacientes Los médicos u otros profesionales de la salud debe informar a los pacientes, sus familias y sus cuidadores acerca de los beneficios y riesgos asociados con el tratamiento con clorhidrato de clomipramina y debe aconsejarlos en su uso apropiado. Una guía de la medicación del paciente sobre está disponible para el clorhidrato de clomipramina. El médico o profesional de la salud debe instruir a los pacientes, sus familias y sus cuidadores para leer la Guía del medicamento y debe ayudarles a comprender su contenido. Los pacientes deben tener la oportunidad de discutir el contenido de la Guía del medicamento y para obtener respuestas a cualquier pregunta que puedan tener. El texto completo de la Guía del medicamento se reproduce al final de este documento. Los pacientes deben ser advertidos de los siguientes temas y se les pidió a alertar a su prescriptor si éstas se producen al tomar clorhidrato de clomipramina. El empeoramiento clínico y pacientes riesgo de suicidio, sus familias y sus cuidadores deben ser alentados a estar alerta ante la aparición de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía, manía, otros cambios inusuales en el comportamiento, empeoramiento de la depresión y la ideación suicida, sobre todo al principio del tratamiento antidepresivo y cuando la dosis se ajusta hacia arriba o hacia abajo. Las familias y los cuidadores de los pacientes deben ser advertidos de buscar la aparición de estos síntomas sobre la base del día a día, ya que los cambios pueden ser abruptos. Estos síntomas deben informarse a los pacientes médico o profesional de la salud, sobre todo si son graves, de comienzo brusco, o no eran parte de los pacientes que presentan síntomas. Este tipo de síntomas pueden estar asociados con un mayor riesgo de pensamientos y conductas suicidas e indican la necesidad de un seguimiento muy cercano y, posiblemente, los cambios en la medicación. Se aconseja a los médicos para tratar los siguientes problemas con pacientes en los que se prescriben Anafranil: El riesgo de convulsiones (ver Advertencias) La relativamente alta incidencia de disfunción sexual en los hombres (véase la disfunción sexual), ya que Anafranil puede afectar a las capacidades mentales y / o físicas requeridas para la realización de tareas complejas, y desde Anafranil se asocia con un riesgo de convulsiones, los pacientes deben ser advertidos sobre la realización de tareas complejas y peligrosas (ver Advertencias) los pacientes deben ser advertidos acerca del uso de alcohol, barbitúricos, u otro depresores del SNC al mismo tiempo, desde Anafranil puede exagerar su respuesta a estos fármacos Los pacientes deben informar a su médico si se encuentran embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas durante la terapia Los pacientes deben notificar al médico si están en periodo de lactancia. Los pacientes deben ser advertidos de que tomar Anafranil puede causar la dilatación pupilar leve, que en individuos susceptibles, puede conducir a un episodio de glaucoma de ángulo cerrado. glaucoma preexistente es casi siempre el glaucoma de ángulo abierto porque glaucoma de ángulo cerrado, cuando se diagnostica, se puede tratar definitivamente con iridectomía. El glaucoma de ángulo abierto no es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado. Los pacientes pueden desear ser examinados para determinar si son susceptibles a la de ángulo cerrado, y tener un procedimiento profiláctico (por ejemplo iridectomía), si son susceptibles. Interacción con otros medicamentos Los riesgos de usar Anafranil en combinación con otros fármacos no se han evaluado sistemáticamente. Dados los efectos primarios del sistema nervioso central de Anafranil, se recomienda precaución en su uso concomitante con otros fármacos activos sobre el SNC (ver Información para pacientes). Anafranil no se debe utilizar con los inhibidores de la MAO (véase Contraindicaciones). Estrecha supervisión y ajuste cuidadoso de la dosis son necesarios cuando se administra con Anafranil anticolinérgicos o fármacos simpaticomiméticos. Varios antidepresivos tricíclicos han sido reportados para bloquear los efectos farmacológicos de la guanetidina, clonidina, o agentes similares, y este efecto puede ser anticipado con el CMI debido a su similitud estructural con otros antidepresivos tricíclicos. Se ha informado que la concentración plasmática de CMI ser aumentado por la administración concomitante de los niveles plasmáticos de haloperidol de varios antidepresivos tricíclicos estrechamente relacionados se han reportado ser aumentado por la administración concomitante de inhibidores de metilfenidato o de enzimas hepáticas (por ejemplo, cimetidina, fluoxetina) y disminuyó la administración concomitante de inductores de enzimas hepáticas (por ejemplo, barbitúricos, fenitoína), y este efecto se pueden anticipar con el CMI también. La administración de CMI se ha informado a aumentar los niveles plasmáticos de fenobarbital, si se administra de forma concomitante (ver Farmacología clínica: Interacciones). Fármacos metabolizados por P450 2D6 cimetidina) y muchos que son sustratos para P450 2D6 (muchos otros antidepresivos, fenotiazinas, y el tipo 1C antiarrítmicos propafenona y flecainida). Mientras que todos los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), por ejemplo, fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina, inhibir P450 2D6, y pueden variar en el grado de inhibición. La fluvoxamina también se ha demostrado que inhiben la P450 1A2, una isoforma también participan en el metabolismo TCA. La medida en que las interacciones SSRI-TCA pueden plantear problemas clínicos dependerá del grado de inhibición y la farmacocinética del SSRI involucrados. Sin embargo, la precaución se indica en la co-administración de los ATC con cualquiera de los ISRS y también en la conmutación de una clase a la otra. De particular importancia, el tiempo suficiente debe transcurrir antes de iniciar el tratamiento TCA en un paciente que está siendo retirado de la fluoxetina, dada la larga vida media de los padres y el metabolito activo (por lo menos 5 semanas puede ser necesario). El uso concomitante de agentes en la clase de antidepresivos tricíclicos (que incluye Anafranil) con fármacos que pueden inhibir el citocromo P450 2D6 puede requerir dosis más bajas de lo habitual prescrito, ya sea para el agente antidepresivo tricíclico o el otro fármaco. Por otra parte, cada vez que uno de estos fármacos es retirado del co-terapia, puede ser necesario aumentar la dosis del agente antidepresivo tricíclico. Es deseable monitorizar los niveles plasmáticos de TCA cada vez que un agente de la clase de antidepresivos tricíclicos incluyendo Anafranil va a ser co-administrado con otro fármaco conocido por ser un inhibidor de P450 2D6 (y / o P450 1A2). Debido a Anafranil se une fuertemente a las proteínas séricas, la administración de Anafranil a los pacientes que toman otros medicamentos que se une fuertemente a las proteínas (por ejemplo, warfarina, digoxina) puede causar un aumento en las concentraciones plasmáticas de estos fármacos, potencialmente resultando en efectos adversos. Por el contrario, los efectos adversos pueden ser el resultado de desplazamiento de Anafranil unido a proteína por otros fármacos con elevada unión (ver Farmacología clínica, distribución). Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) los fármacos serotonérgicos Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad No se encontró evidencia de carcinogenicidad en dos bioensayos de 2 años en ratas a dosis de hasta 100 mg / kg, que es de 24 y 4 veces la dosis máxima recomendada diaria humana (DMRH) en mg / kg y mg / m2, respectivamente, o en un bioensayo de 2 años en ratones a dosis de hasta 80 mg / kg, que es de 20 y 1,5 veces la MRHD en mg / kg y mg / m base 2, respectivamente. En los estudios de reproducción, no se encontraron efectos sobre la fertilidad en ratas que recibieron hasta 24 mg / kg, que es 6 veces, y aproximadamente igual a, la MRHD en mg / kg y mg / m2, respectivamente. Embarazo categoría C se observaron efectos teratogénicos en los estudios realizados en ratas y ratones a dosis de hasta 100 mg / kg, que es 24 veces la dosis máxima recomendada diaria en humanos (MRHD) sobre una base de mg / kg y 4 veces (ratas) y 2 veces (ratones) la MRHD sobre una base de mg / m2. Se observaron efectos fetotóxicos embrión / inespecíficos leves en las crías de ratas tratadas dados 50 y 100 mg / kg y de los ratones tratados dados 100 mg / kg. No existen estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas. Los síntomas de abstinencia, que incluyen temblores, temblores y convulsiones, se han reportado en los recién nacidos cuyas madres habían tomado Anafranil hasta el parto. Anafranil debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Madres lactantes Anafranil se ha encontrado en la leche humana. Debido al potencial de reacciones adversas, debe tomarse una decisión acerca de si interrumpir la lactancia o suspender el fármaco, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la madre. Uso pediátrico La seguridad y la eficacia en la población pediátrica que no sea No se han establecido los pacientes pediátricos con TOC (ver cuadro de advertencia y advertencias, Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio). Cualquiera que considere el uso de Anafranil en un niño o adolescente debe sopesar los riesgos potenciales con la necesidad clínica. En un ensayo clínico controlado en niños y adolescentes (10 a 17 años de edad), 46 pacientes ambulatorios recibieron Anafranil para hasta 8 semanas. Además, 150 pacientes adolescentes han recibido Anafranil en protocolos abiertos durante períodos de varios meses a varios años. De los 196 adolescentes estudiados, 50 eran de 13 años de edad o menos y 146 fueron de 14 a 17 años de edad. El perfil de reacciones adversas en este grupo de edad (ver Reacciones adversas) es similar a la observada en adultos. Los riesgos, si existen, que pueden estar asociados con Anafranils extendido su uso en niños y adolescentes con TOC no se han evaluado sistemáticamente. La evidencia que apoya la conclusión de que Anafranil es seguro para su uso en niños y adolescentes se deriva de los estudios clínicos relativamente corto plazo y de la extrapolación de la experiencia adquirida con los pacientes adultos. En particular, no hay estudios que evalúan directamente los efectos del uso de Anafranil a largo plazo sobre el crecimiento, desarrollo y maduración de los niños y adolescentes. Aunque no hay evidencia para sugerir que Anafranil afecta negativamente el crecimiento, desarrollo o maduración, la ausencia de tales hallazgos no es suficiente para descartar el potencial para tales efectos en el uso crónico. No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos menores de 10. Por lo tanto, las recomendaciones específicas no se pueden hacer para el uso de Anafranil en pacientes pediátricos menores de 10. Uso geriátrico Los estudios clínicos de Anafranil no incluyeron un número suficiente de pacientes de 65 años o más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes 152 pacientes en menos de 60 años de edad que participan en diversos ensayos clínicos de Estados Unidos recibieron Anafranil durante períodos de varios meses a varios años. No hay eventos adversos inusuales relacionados con la edad fueron identificados en esta población. Otra experiencia clínica informada no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes ancianos y jóvenes. En general, la dosis para un paciente anciano debe ser cauteloso, que suele comenzar en el extremo inferior del rango de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de disminución hepática, renal o cardíaca y de enfermedades concomitantes u otra terapia con medicamentos. Las reacciones adversas que se observan comúnmente Los eventos adversos más comúnmente observados asociados con el uso de Anafranil y no aparecer con una incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo fueron dolencias gastrointestinales, como sequedad de boca, estreñimiento, náuseas, dispepsia y anorexia trastornos del sistema nervioso, incluyendo somnolencia , temblores, mareos, nerviosismo y quejas mioclono genitourinario, incluyendo cambiado la libido, el fracaso de la eyaculación, impotencia y alteraciones de la micción y otras quejas diversos, incluyendo la fatiga, sudoración, aumento del apetito, aumento de peso y cambios en la visión. Provocaron la interrupción del tratamiento Aproximadamente 20 de los 3616 pacientes que recibieron Anafranil en EE. UU. ensayos clínicos previos a la comercialización suspendieron el tratamiento debido a un evento adverso. Aproximadamente la mitad de los pacientes que suspendieron (9 del total) tenía múltiples quejas, ninguno de los cuales podrían ser clasificados como primarios. Donde se pudo identificar una razón principal para la interrupción, la mayoría de los pacientes abandonaron debido a las quejas del sistema nervioso (5.4), principalmente somnolencia. El segundo más frecuente motivo de la suspensión era quejas del aparato digestivo (1.3), vómitos y náuseas principalmente. No hubo relación aparente entre los eventos adversos y las elevadas concentraciones de fármaco en plasma. Incidencia en ensayos clínicos controlados La siguiente tabla enumera los eventos adversos que ocurrieron con una incidencia de 1 o mayor entre los pacientes con TOC que recibieron Anafranil en adulto o ensayos clínicos controlados con placebo pediátricos. Las frecuencias se obtuvieron de los datos agrupados de los ensayos clínicos con cualquiera de los adultos que reciben Anafranil (N322) o placebo (N319) o los niños tratados con Anafranil (N46) o placebo (N44). El médico debe tener en cuenta que estas cifras no pueden ser utilizados para predecir la incidencia de efectos secundarios en el curso de la práctica médica habitual, en el que las características del paciente y otros factores difieren de las que prevalecían en los ensayos clínicos. Del mismo modo, las frecuencias citadas no pueden compararse con las cifras obtenidas de otras investigaciones clínicas que implican diferentes tratamientos, usos e investigadores. Las cifras citadas, sin embargo, proporcionan al médico una base para estimar la contribución relativa de los factores de drogas y no farmacológicos para la incidencia de efectos secundarios en las poblaciones estudiadas. La incidencia de experiencias adversas derivadas del tratamiento en ensayos clínicos controlados con placebo (Porcentaje de pacientes que informaron eventos) Aspectos destacados por al menos 1 de los pacientes Anafranil están incluidos. Otros eventos observados durante la evaluación previa a la comercialización de Anafranil Durante las pruebas clínicas en los EE. UU. múltiples dosis de Anafranil se administraron a aproximadamente 3600 sujetos. eventos adversos asociados con esta exposición fueron registrados por los investigadores clínicos utilizando la terminología de su propia elección. En consecuencia, no es posible proporcionar una estimación significativa de la proporción de individuos que experimentaron eventos adversos sin agrupar primera tipos similares de eventos adversos en un menor número de categorías de eventos estandarizados. En las tabulaciones que siguen, un diccionario Organización Mundial de la Salud modificado de la terminología se ha utilizado para clasificar los eventos adversos. Las frecuencias presentadas, por lo tanto, representan la proporción de los 3525 individuos expuestos a Anafranil que experimentaron un evento del tipo citado en al menos una ocasión durante la recepción de Anafranil. Todos los eventos están incluidos, excepto las ya enumeradas en la tabla anterior, los reportados en términos tan generales como para ser poco informativo, y aquellas en las que una asociación con el fármaco era remota. Es importante destacar que aunque los eventos notificados se produjeron durante el tratamiento con Anafranil, que no son necesariamente causados ​​por ella. Los eventos se clasifican además por sistema corporal y se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con las siguientes definiciones: eventos adversos frecuentes son aquellos que ocurren en una o más ocasiones en al menos 1/100 pacientes eventos adversos infrecuentes son las que ocurren en 1/100 a 1 / 1000 pacientes eventos raros son los que se producen en menos de 1/1000 pacientes. El cuerpo en su conjunto infrecuente - edema en general, una mayor susceptibilidad a la infección, malestar general. edema dependiente, síndrome de abstinencia - rara. Sistema cardiovascular infrecuente - ECG anormal, arritmia, bradicardia, paro cardiaco, extrasístoles, palidez. Raras - aneurisma, aleteo auricular, bloqueo de rama, insuficiencia cardiaca, hemorragia cerebral, bloqueo cardíaco, infarto de miocardio, isquemia de miocardio, isquemia periférica, tromboflebitis, vasoespasmo, la taquicardia ventricular. Sistema digestivo infrecuente - alteración de la función hepática, la sangre de las heces, la colitis, duodenitis, úlcera gástrica, gastritis, reflujo gastroesofágico, la gingivitis, glositis, hemorroides, hepatitis, aumento de la salivación, síndrome del intestino irritable, úlcera péptica, hemorragia rectal, ulceración lengua, la caries dental . Raras - queilitis, enteritis crónica, heces decoloradas, dilatación gástrica, hemorragia gingival, hipo, obstrucción intestinal, edema bucal / faríngea, íleo paralítico, agrandamiento de las glándulas salivales. Sistema endocrino infrecuente - hipotiroidismo. Raras - bocio, la ginecomastia, el hipertiroidismo. Sistema hemático y linfático Sistema infrecuente - linfadenopatía. Raras - reacción leucemoide, trastorno similar al linfoma, depresión de la médula. Metabólico y trastorno nutricional infrecuente - deshidratación, diabetes mellitus, gota, hipercolesterolemia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipopotasemia. Raras - intolerancia a la grasa, glucosuria. Sistema musculoesquelético infrecuente - artrosis. Raras - distonía, exostosis, erupción lupus eritematoso, moretones, miopatía, miositis, poliarteritis nodosa, tortícolis. Sistema nervioso Frecuente - pensamiento anormal, vértigo. Infrecuente - coordinación anormal, EEG anormal, trastornos de la marcha, la apatía, ataxia, coma, convulsiones, delirio, delirio, discinesia, disfonía, encefalopatía, euforia, trastornos extrapiramidales, alucinaciones, hostilidad, hiperquinesia, alucinaciones hipnagógicas, hipocinesia, calambres en las piernas, reacción maníaca , neuralgia, paranoia, trastorno fóbico, psicosis, trastornos sensoriales, sonambulismo, estimulación, ideación suicida, intento de suicidio, rechinar los dientes. Raras - anticolinérgico síndrome, afasia, apraxia, catalepsia, síndrome colinérgico, coreoatetosis, espasmo generalizado, hemiparesia, hiperestesia, hiperreflexia, hipoestesia, la ilusión, el deterioro de control de los impulsos, la indecisión, mutismo, neuropatía, nistagmo, la crisis oculógira, parálisis nervio motor ocular común, la reacción esquizofrénica , estupor, el suicidio. Sistema Respiratorio infrecuente - bronquitis, hiperventilación, aumento de esputo, la neumonía. Raras - cianosis, hemoptisis, hipoventilación, laringismo. Piel y apéndices infrecuente - alopecia, celulitis, quistes, eczema, erupción eritematosa, prurito genital, erupción maculopapular, reacción de fotosensibilidad, psoriasis, erupción pustulosa, decoloración de la piel. Raras - cloasma, foliculitis, hipertricosis, piloerección, la seborrea, la hipertrofia de la piel, ulceración de la piel. Órganos de los sentidos infrecuente - alojamiento, sordera, diplopía, dolor de oído, dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, hiperacusia, parosmia, fotofobia, escleritis, pérdida anormal gusto. Raras - blefaritis, cromatopsia, hemorragia conjuntival, exoftalmos, glaucoma, queratitis, trastorno del laberinto, la ceguera nocturna, trastorno de la retina, estrabismo, defecto del campo visual. Urogenital System infrecuente - endometriosis, epididimitis, hematuria, nocturia, oliguria, quiste ovárico, dolor perineal, poliuria, trastorno de próstata, cálculo renal, dolor renal, trastorno uretral, incontinencia urinaria, hemorragia uterina, hemorragia vaginal. Raras - albuminuria, la anorgasmia, la congestión de seno, fibroadenosis mama, displasia cervical, la hiperplasia endometrial, la eyaculación precoz, pielonefritis, piuria, quiste renal, inflamación del útero, trastorno de la vulva. Experiencia post-comercialización La siguiente reacción adversa a un medicamento ha sido reportado durante el uso posterior a la aprobación de Anafranil. Debido a que esta reacción se presentó voluntariamente de una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de forma fiable la frecuencia. Trastornos oculares glaucoma de ángulo cerrado. Abuso de drogas y dependencia Anafranil no se ha estudiado sistemáticamente en animales o seres humanos por su potencial de abuso, tolerancia o dependencia física. Mientras que una variedad de síntomas de abstinencia se han descrito en asociación con Anafranil interrupción (ver Precauciones, síntomas de abstinencia), no hay evidencia de un comportamiento de búsqueda de drogas, a excepción de un único informe de abuso potencial Anafranil por un paciente con antecedentes de dependencia de la codeína, benzodiazepinas, y múltiples drogas psicoactivas. El paciente recibió Anafranil para los ataques de pánico y depresión y apareció a depender después del alta hospitalaria. A pesar de la falta de evidencia que sugiere un riesgo de abuso de Anafranil en la comercialización externa, no es posible predecir el grado en que Anafranil podría ser dañada o utilizada una vez comercializado en los EE. UU. Por lo tanto, los médicos deben evaluar cuidadosamente a los pacientes para una historia de abuso de drogas y seguir de cerca estos pacientes. Muerto de sobredosis pueden ocurrir a partir de la sobredosis con esta clase de fármacos. la ingestión de múltiples drogas (incluido el alcohol) es común en la sobredosis de tricíclicos deliberada. A medida que la gestión es compleja y cambiante, se recomienda que el médico en contacto con un centro de toxicología para obtener información actualizada sobre el tratamiento. Los signos y síntomas de toxicidad se desarrollan rápidamente después de la sobredosis de tricíclicos. Por lo tanto, se requiere una monitorización del hospital lo más pronto posible. Experiencia Humana En los ensayos clínicos de Estados Unidos, se produjo 2 muertes en 12 casos reportados de sobredosis aguda con Anafranil ya sea solo o en combinación con otros fármacos. Una muerte involucrado un paciente sospechoso de la ingestión de una dosis de 7000 mg. La segunda muerte involucrado un paciente sospechoso de la ingestión de una dosis de 5750 mg. Los 10 casos no fatales involucrados dosis de hasta 5000 mg, acompañado de niveles en plasma de hasta 1.010 ng / mL. Todos los 10 pacientes se recuperaron completamente. Entre los informes de otros países de Anafranil sobredosis, la dosis más baja asociada con una mortalidad fue de 750 mg. Sobre la base de los informes posteriores a la comercialización en el Reino Unido, CMIs letalidad en caso de sobredosis se considera que es similar a la reportada para los compuestos tricíclicos estrechamente relacionados comercializados como antidepresivos. Manifestaciones Los signos y síntomas varían en gravedad dependiendo de factores tales como la cantidad de fármaco absorbido, la edad del paciente, y el tiempo transcurrido desde la ingestión de drogas. manifestaciones críticas de sobredosis incluyen arritmias cardíacas, hipotensión severa, convulsiones y depresión del sistema nervioso central incluyendo coma. Los cambios en el electrocardiograma, en particular en eje QRS o la anchura, son indicadores clínicamente significativos de toxicidad tricíclico. Otras manifestaciones del SNC pueden incluir somnolencia, estupor, ataxia, inquietud, agitación, delirio, sudoración severa, reflejos hiperactivos, rigidez muscular y movimientos atetósicos y choreiform. anomalías cardíacas pueden incluir taquicardia, signos de insuficiencia cardíaca congestiva, y en casos muy raros, un paro cardíaco. Depresión respiratoria, cianosis, shock, vómitos, hipertermia, midriasis, y oliguria o anuria también pueden estar presentes. Gestión de obtener un ECG e inmediatamente iniciar la monitorización cardiaca. Proteger a los pacientes de las vías respiratorias, establecer una vía intravenosa, e iniciar la descontaminación gástrica. Es necesario un mínimo de 6 horas de observación con monitorización cardíaca y la observación para detectar signos de SNC o depresión respiratoria, hipotensión, arritmias cardíacas y / o bloqueos de la conducción, y convulsiones. Si los signos de toxicidad se producen en cualquier momento durante este período, se requiere un seguimiento prolongado. Hay informes de casos de pacientes que sucumben a arritmias fatales tarde después de la sobredosis de estos pacientes tenían evidencia clínica de la intoxicación significativa antes de la muerte y la mayoría recibió inadecuada de descontaminación gastrointestinal. Monitorización de los niveles plasmáticos del fármaco no debe guiar el manejo del paciente. Descontaminación gastrointestinal Todos los pacientes con sospecha de sobredosis de tricíclicos debe recibir la descontaminación gastrointestinal. Esto debe incluir el lavado gástrico volumen grande seguido de carbón activado. Si se altera la conciencia, la vía aérea debe ser asegurada antes de lavado. Emesis está contraindicada. Cardiovascular 20 mmHg es indeseable. Las arritmias que no responden a la terapia de bicarbonato de sodio / hiperventilación puede responder a la lidocaína, bretilio, o fenitoína. Tipo 1A y 1C antiarrítmicos generalmente están contraindicadas (por ejemplo, quinidina, disopiramida y procainamida). En casos raros, hemoperfusión puede ser beneficioso en la inestabilidad cardiovascular refractario aguda en pacientes con toxicidad aguda. Sin embargo, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, transfusiones de intercambio, y la diuresis forzada generalmente haber sido reportado como ineficaces para el envenenamiento tricíclicos. SNC en pacientes con depresión del SNC, intubación temprana se recomienda debido a la posibilidad de un deterioro abrupto. Las convulsiones deben ser controlados con benzodiacepinas, o si éstos no son efectivos, otros anticonvulsivos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína). La fisostigmina no se recomienda, excepto para tratar síntomas que amenazan la vida que no han respondido a otros tratamientos, y sólo en consulta con un centro de control de envenenamiento. Psiquiátrica Seguimiento Dado que la sobredosis es a menudo deliberada, los pacientes pueden intentos de suicidio por otros medios durante la fase de recuperación. Un referido puede ser apropiado. Gestión pediátrica Los principios de la gestión de los niños y adultos sobredosis son similares. Se recomienda encarecidamente que el médico en contacto con el centro de control de envenenamiento local para el tratamiento pediátrico específico. Anafranil Dosis y Administración Los regímenes de tratamiento se describen a continuación se basan en los utilizados en los ensayos clínicos controlados de Anafranil en 520 adultos y 91 niños y adolescentes con TOC. Durante la titulación inicial, Anafranil debe administrarse en dosis divididas con las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. El objetivo de esta fase inicial de titulación es reducir al mínimo los efectos secundarios, al permitir que la tolerancia a los efectos secundarios de desarrollar o permitir que el paciente tiempo para adaptarse, si no se desarrolla tolerancia. Debido a que tanto CMI y de su metabolito activo, DMI, tienen media de eliminación prolongada vida, el médico debe tener en cuenta el hecho de que los niveles plasmáticos de estado estable no pueden alcanzarse hasta 2 a 3 semanas después del cambio de la dosis (ver Farmacología clínica). Por lo tanto, después de la valoración inicial, puede ser apropiado que esperar 2 a 3 semanas entre más ajustes de dosificación. El tratamiento inicial / ajuste de la dosis (adultos) El tratamiento con Anafranil se debe iniciar con una dosis de 25 mg al día y poco a poco aumento, según la tolerancia, a aproximadamente 100 mg durante las primeras 2 semanas. Durante la titulación inicial, Anafranil debe administrarse en dosis divididas con las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. Posteriormente, la dosis se puede aumentar gradualmente a lo largo de las próximas semanas, hasta un máximo de 250 mg al día. Después de la valoración, la dosis diaria total puede administrarse una vez al día al acostarse para minimizar la sedación durante el día. El tratamiento inicial / ajuste de la dosis (niños y adolescentes) Al igual que con los adultos, la dosis inicial es de 25 mg al día y debe aumentarse gradualmente (también administrados en dosis divididas con las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales) durante las primeras 2 semanas, según se tolere, hasta a un máximo diario de 3 mg / kg o 100 mg, lo que sea menor. Posteriormente, la dosis puede aumentarse gradualmente a lo largo de las próximas semanas hasta una dosis máxima diaria de 3 mg / kg o 200 mg, lo que sea menor (ver PRECAUCIONES, Uso Pediátrico). Al igual que con los adultos, después de la titulación, la dosis diaria total se puede administrar vez al día a la hora de acostarse para minimizar la sedación durante el día. Mantenimiento / Tratamiento de continuación (adultos, niños y adolescentes) Si bien no existen estudios sistemáticos que responden a la pregunta de cuánto tiempo debe mantenerse Anafranil, el TOC es una enfermedad crónica y es razonable mantener a un paciente de responder. Aunque la eficacia de Anafranil después de 10 semanas no se ha documentado en estudios controlados, los pacientes se han seguido en la terapia en condiciones de doble ciego por hasta 1 año sin pérdida de beneficio. Sin embargo, la dosis debe hacerse para mantener al paciente de la dosis efectiva más baja, y los pacientes deben ser reevaluados periódicamente para determinar la necesidad de tratamiento. Durante el mantenimiento, la dosis diaria total puede administrarse una vez al día al acostarse. Paso de un paciente hacia o desde un inhibidor de monoamina oxidasa (IMAO) destinado a tratar trastornos psiquiátricos Al menos 14 días deben transcurrir entre la interrupción del tratamiento con un IMAO destinado a tratar trastornos psiquiátricos y el inicio del tratamiento con Anafranil. Por el contrario, por lo menos 14 días se les debe permitir parar después de Anafranil antes de iniciar un IMAO destinado a tratar psiquiátrica (véase Contraindicaciones). El uso de Anafranil Con Otros inhibidores de la MAO, como el linezolid o azul de metileno No arranque Anafranil en un paciente que está siendo tratado con linezolid o azul de metileno intravenoso porque existe un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico. En un paciente que requiere tratamiento urgente de una condición psiquiátrica, otras intervenciones, incluyendo la hospitalización, debe ser considerado (véase Contraindicaciones). En algunos casos, un paciente que ya está recibiendo tratamiento con Anafranil puede requerir tratamiento urgente con linezolid o azul de metileno intravenoso. Si alternativas aceptables a linezolid o metileno intravenosa del tratamiento con azul están disponibles y los beneficios potenciales de linezolid o metileno tratamiento azul intravenosa se consideran superiores a los riesgos del síndrome de la serotonina en un paciente en particular, Anafranil debe interrumpirse inmediatamente, y linezolid o azul de metileno por vía intravenosa se pueden administrar. El paciente debe ser monitorizado para los síntomas del síndrome de la serotonina durante dos semanas o hasta 24 horas después de la última dosis de linezolid o azul de metileno por vía intravenosa, lo que ocurra primero. El tratamiento con Anafranil puede reanudarse 24 horas después de la última dosis de linezolid o intravenosa de azul de metileno (ver Advertencias). El riesgo de la administración de azul de metileno por vías no por vía intravenosa (tales como tabletas orales o por inyección local) o en dosis intravenosas muy inferior a 1 mg / kg con Anafranil no está claro. El clínico debe, sin embargo, ser consciente de la posibilidad de síntomas emergentes de síndrome serotoninérgico con tal uso (ver Advertencias). ¿Cómo se suministra Anafranil Anafranil (clorhidrato de clomipramina) Cápsulas Cápsulas USP 25 mg NDC 0406-9906-03 Cápsulas 50 mg NDC 0406-9907-03 Cápsulas 75 mg NDC 0406-9908-03 Almacenamiento F) ver controlada USP temperatura ambiente. Distribuir en recipientes bien cerrados con un cierre a prueba de niños. Protegerlo de la humedad. Animal Toxicología fosfolipidosis y cambios testiculares, comúnmente asociados con los compuestos tricíclicos, se han observado con Anafranil. En estudios con ratas crónicos, los cambios relacionados con Anafranil consistieron en fosfolipidosis sistémica, alteraciones en los testículos (atrofia, la mineralización) y cambios secundarios en otros tejidos. Además trombosis cardiaca y la dermatitis / se observaron queratitis en ratas tratadas durante 2 años a dosis que fueron 24 y 10 veces la dosis máxima recomendada diaria en humanos (MRHD), respectivamente, sobre una base de mg / kg, y 4 y 1,5 veces la dosis humana máxima recomendada , respectivamente, sobre una base de mg / m 2. Mallinckrodt, la marca de la marca, el logotipo de Mallinckrodt Pharmaceuticals, y otras marcas son marcas comerciales de una empresa Mallinckrodt. 2014 Mallinckrodt. Fabricado por Patheon Inc. Whitby, Ontario, Canadá L1N 5Z5 de Mallinckrodt Inc. Hazelwood, MO 63042 Guía del Medicamento EE. UU. - Anafranil (clorhidrato de clomipramina) Cápsulas USP Antidepresivos Medicamentos, depresión y otras enfermedades mentales graves, y pensamientos suicidas o acciones Lea la Guía del Medicamento que viene con usted o miembros de su familia de medicamentos antidepresivos. Esta Guía del medicamento es sólo sobre el riesgo de pensamientos y acciones con medicamentos antidepresivos suicidas. Hablar con su o sus familiares, cuidado de la salud acerca de: todos los riesgos y beneficios del tratamiento con medicamentos antidepresivos todas las opciones de tratamiento para la depresión u otras enfermedades mentales graves Cuál es la información más importante que debo saber sobre los medicamentos antidepresivos, depresión y otras mental grave enfermedades y pensamientos suicidas o acciones medicamentos antidepresivos pueden aumentar los pensamientos o acciones suicidas en algunos niños, adolescentes y adultos jóvenes en los primeros meses de tratamiento. La depresión y otras enfermedades mentales graves son las causas más importantes de pensamientos y acciones suicidas. Algunas personas pueden tener un riesgo particularmente alto de tener pensamientos o acciones suicidas. Esto incluye a personas que tienen (o que tienen antecedentes familiares de) la enfermedad bipolar (también llamada enfermedad maníaco-depresivo) o pensamientos o intentos de suicidio. ¿Cómo puedo ver para prevenir y tratar de pensamientos y acciones suicidas en mí mismo o un miembro de la familia Presta mucha atención a cualquier cambio, especialmente los cambios repentinos en el estado de ánimo, conductas, pensamientos o sentimientos. Esto es muy importante cuando un medicamento antidepresivo se inicia o cuando se cambia la dosis. Llame al proveedor de atención médica de inmediato para informar de los cambios nuevos o repentinos de humor, comportamiento, pensamientos o sentimientos. Mantenga todas las visitas de seguimiento con el profesional de la salud como estaba previsto. Llame al profesional de la salud entre las visitas, según sea necesario, especialmente si usted tiene preocupaciones acerca de los síntomas. Llame a un profesional médico de inmediato si usted o un miembro de su familia tiene alguno de los siguientes síntomas, especialmente si son nuevos, aumenta o si se preocupan: pensamientos de suicidio o de morir intentos de suicidio depresión nueva o que empeora la ansiedad nueva o peor sensación muy ataques de pánico agitado o inquieto dificultad para dormir (insomnio) irritabilidad nueva o peor que actúa agresiva, estar enojado, o actuar violenta en impulsos peligrosos un incremento extremo en la actividad y hablar (manía) otros cambios inusuales en el comportamiento o estado de ánimo cambia dolor en el ojo en la visión hinchazón o enrojecimiento en o alrededor del ojo Sólo algunas personas están en riesgo de estos problemas. Es posible que desee someterse a un examen de los ojos para ver si usted está en riesgo y recibir tratamiento preventivo si está embarazada. ¿Quién no debe tomar Anafranil Anafranil No tome si usted: toma un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). Consulte con su médico o farmacéutico si no está seguro de si se toma un IMAO, incluyendo el antibiótico linezolid. No tome un IMAO 2 semanas después de parar Anafranil a menos que se lo indique su médico. No empiece a Anafranil si ha dejado de tomar un IMAO en los últimos 2 semanas a menos que se lo indique su médico. ¿Qué más es preciso saber sobre los medicamentos antidepresivos Nunca dejan de un medicamento antidepresivo sin antes consultar a un profesional de la salud. Detener un medicamento antidepresivo repentinamente puede causar otros síntomas. Los antidepresivos son medicamentos utilizados para tratar la depresión y otras enfermedades. Es importante discutir todos los riesgos del tratamiento de la depresión y también los riesgos de no tratarla. Los pacientes y sus familiares u otros cuidadores deben discutir todas las opciones de tratamiento con el profesional de la salud, no sólo el uso de antidepresivos. Los medicamentos antidepresivos tienen otros efectos secundarios. Hablar con el profesional de la salud acerca de los efectos secundarios de los medicamentos prescritos para usted o un miembro de su familia. Los medicamentos antidepresivos pueden interactuar con otros medicamentos. Conoce todos los medicamentos que usted o un miembro de su familia toma. Mantenga una lista de todos los medicamentos para mostrar el profesional de la salud. No empiece a nuevos medicamentos sin consultar primero con su proveedor de atención médica. No todos los medicamentos antidepresivos prescritos para los niños están aprobados por la FDA para uso en niños. Hable con su proveedor de atención médica del niño para obtener más información. Llame a su médico para consejo médico sobre efectos secundarios. Puede reportar efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088. Esta Guía del medicamento ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de EE. UU.. Mallinckrodt, la marca de la marca, el logotipo de Mallinckrodt productos farmacéuticos y otras marcas son marcas comerciales de una empresa Mallinckrodt. 2014 Mallinckrodt. Fabricado por Patheon Inc. Whitby, Ontario, Canadá L1N 5Z5 de Mallinckrodt Inc. Hazelwood, MO 63042 EE. UU. PAQUETE DE LA ETIQUETA - PRINCIPAL DISPLAY PANEL - 25 mg Botella Anafranil (clorhidrato de clomipramina) Cápsulas USP Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clomipramina USP. 25 mg FARMACÉUTICO: POR FAVOR prescindir de ADJUNTA DE MEDICAMENTOS EMBALAJE GUÍA - PRINCIPAL DISPLAY PANEL - 50 mg Botella Anafranil (clorhidrato de clomipramina) Cápsulas USP Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clomipramina USP. 50 mg FARMACÉUTICO: POR FAVOR prescindir de ADJUNTA DE MEDICAMENTOS EMBALAJE GUÍA - PRINCIPAL DISPLAY PANEL - 75 mg Botella Anafranil (clorhidrato de clomipramina) Cápsulas USP Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clomipramina USP. 75 mg FARMACÉUTICO: POR FAVOR prescindir de la guía del medicamento ADJUNTA