Disfunción eréctil 87

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La evaluación diagnóstica de las secciones disfunción eréctil Artículo Disfunción eréctil, la incapacidad persistente de lograr o mantener la erección suficiente para el coito, afecta a millones de hombres en diversos grados. La mayoría de los casos tienen una etiología orgánica, más comúnmente la enfermedad vascular que disminuye el flujo sanguíneo en el pene. Independientemente de la causa principal, la disfunción eréctil puede tener un impacto negativo en la autoestima, calidad de vida y las relaciones interpersonales. El paso inicial en la evaluación es una historia médica y social detallada, incluyendo una revisión de utilización de los medicamentos. Discusión con el paciente pareja sexual puede exacerbar aclarar cuestiones. En la exploración física se centra en los sistemas cardiovasculares, neurológicas y urogenitales. Las pruebas de laboratorio son útiles para la detección de los factores etiológicos comunes y, cuando esté indicado, para identificar los síndromes con hipogonadismo. evaluación apropiada de la disfunción eréctil conduce a un asesoramiento preciso, la gestión y la derivación de los pacientes con disfunción eréctil. La disfunción eréctil se define como la incapacidad persistente de lograr o mantener la erección del pene suficiente para el coito. En 1992, los Institutos Nacionales de Salud de Desarrollo de Consenso Conferencia1 recomienda el uso del término, ya que define con mayor precisión el problema y tiene menos connotaciones despectivas. Un 10 a 20 millones de hombres estimados tienen algún grado de dysfunction.1 eréctil. 2 Una mayor comprensión del proceso eréctil masculina y el desarrollo de varios agentes para mejorar la función eréctil han generado un gran interés público entre los hombres y sus parejas sexuales. Estos avances se están expandiendo las opciones de tratamiento disponibles para los médicos de atención primaria en el tratamiento de la disfunción eréctil. En este artículo se describe la anatomía y fisiología de la erección, la clasificación de la disfunción eréctil, y la evaluación de los pacientes con disfunción eréctil en el ámbito de la atención primaria. Anatomía Ir a la sección El pene se compone de dos cilindros paralelos de tejido eréctil, los cuerpos cavernosos, y un solo cilindro más pequeño, colocado ventralmente, el cuerpo esponjoso, que rodea la uretra distal y forma el glande del pene (Figura 1). Los cuerpos cavernosos están compuestos por una malla de trabajo de los espacios cavernosos interconectados revestidos por endotelio vascular. Comparten un septum incompleta que les permite funcionar como una sola unidad. 3 El flujo sanguíneo es proporcionado sobre todo por las ramas cavernosas de la arteria pudenda interna. Cada rama se divide en numerosas ramas terminales que se pueden abrir directamente en los espacios cavernosos. El drenaje venoso de los cuerpos eréctiles se produce a través de las vénulas postcavernous que se unen para formar venas grandes emisario que perforan la túnica albugínea antes de desembocar en la anatomía dorsal vein.3 profunda del pene. Los nervios autónomos y somáticos inervan el pene. fibras nerviosas parasimpáticas se originan a partir de segmentos sacros de la médula espinal, mientras que los nervios simpáticos se originan a partir menor torácica y lumbar superior segments.3 fibras sensitivas y motoras somáticas entran y salen de la médula sacra y inervan el pene y el perineo a través del nervio pudendo. Fisiología de la erección Saltar a la sección En el pene flácido, existe un equilibrio entre el flujo de sangre dentro y fuera de los cuerpos eréctiles. la función eréctil normal requiere un complejo conjunto de interacciones neuronales dinámico y vasculares. La erección del pene puede ser obtenido por al menos dos mecanismos distintos, psicógena central y reflexogénica, 3 que interactúan durante la actividad sexual normal. erecciones psicógenas se inician en el centro de respuesta a los estímulos auditivos, visuales, olfativas o imaginarios. erecciones reflexogenicos el resultado de la estimulación de los receptores sensoriales en el pene, lo cual, a través de interacciones de la columna vertebral, causa somática y parasimpático eferente acciones.3 en la excitación, la actividad parasimpática desencadena una serie de eventos que comienzan con la liberación de óxido nítrico y que termina con un aumento de los niveles de la intracelular mediador monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Los incrementos en cGMP causan pene vascular y trabecular relaxation.3 músculo liso. 4 El flujo de sangre en los cuerpos cavernosos aumenta dramáticamente. El rápido llenado de los espacios cavernosos comprime las vénulas que resulta en la disminución de flujo de salida venoso, un proceso a menudo se refiere como el mecanismo veno-oclusiva corporal. La combinación de aumento de la entrada y la disminución de flujo de salida aumenta rápidamente la presión intracavernosa que resulta en la rigidez del pene progresiva y erección completa (Figura 2). Mecánica de la erección. (A) En el estado flácido, vasos arteriales se contraen y venosos son sin comprimir. (B) en la erección, la relajación del músculo liso en las trabéculas y arteriales resultados vasculatura en aumento del flujo sanguíneo, que rápidamente se llena y se dilata los espacios cavernosos. La salida venosa disminuye a medida que los espacios cavernosos en expansión comprime el plexo venoso y las venas más grandes que pasan a través de la túnica albugínea. Mecánica de la erección. (A) En el estado flácido, vasos arteriales se contraen y venosos son sin comprimir. (B) en la erección, la relajación del músculo liso en las trabéculas y arteriales resultados vasculatura en aumento del flujo sanguíneo, que rápidamente se llena y se dilata los espacios cavernosos. La salida venosa disminuye a medida que los espacios cavernosos en expansión comprime el plexo venoso y las venas más grandes que pasan a través de la túnica albugínea. La clasificación de la disfunción eréctil Ir a la sección La disfunción eréctil se divide en dos categorías: etiológicos psicógenas y orgánicos. La mayoría de las causas de la disfunción eréctil, una vez se consideraron como psicógena, pero la evidencia actual sugiere que hasta el 80 por ciento de los casos tienen un cause.1 orgánica causas orgánicas se subdividen en etiologías vasculogenic, neurogénicos y hormonales. etiologías vasculogenic representan el grupo más grande, con trastornos arteriales o flujo de entrada es la más común. Las anormalidades del flujo venoso (corpórea mecanismo veno-oclusiva) son mucho menos comunes. Independientemente de la etiología primaria, un componente psicológico frecuencia coexists.5 La gravedad de la disfunción eréctil es a menudo descrita como leve, moderada o completa, aunque estos términos no se han definido con precisión. La capacidad eréctil es sólo un aspecto de la función sexual masculina normal. El ciclo de respuesta sexual masculina consta de cuatro fases importantes: (1) deseo, (2) de excitación (capacidad eréctil), (3) orgasmo y (4) de relajación. Trastornos y disfunciones pueden ocurrir en una o más de estas fases, 6 y el médico que evalúa los problemas de la función sexual debe aclarar qué fase es el principal responsable de los síntomas de los pacientes. Las condiciones asociadas con la disfunción eréctil Ir a sección de la tabla 1 se enumeran las condiciones asociadas con la disfunción eréctil. El envejecimiento es un factor de riesgo independiente, y aunque la incidencia de la disfunción eréctil aumenta progresivamente con la edad, no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. En un estudio reciente, 2 una tercera parte de los hombres de 70 años de edad, los encuestados reportó ninguna dificultad eréctil. Las condiciones médicas más comunes asociados con la disfunción eréctil son condiciones que alteran el flujo arterial a los tejidos eréctiles o interrumpen los circuitos neuronales. Los pacientes con diabetes mellitus tienen altos índices de disfunción eréctil como resultado de la enfermedad vascular y dysfunction.2 autonómica Muchos medicamentos se han asociado con varios tipos de disfunción sexual (Tabla 2) 0.7. 8 Tanto como el 25 por ciento de los casos de disfunción eréctil están relacionados con la medicación effects.1 lateral En general, los fármacos que interfieren con el control neuroendocrino central o neurovascular local del músculo liso del pene tienen el potencial de causar eréctil dysfunction.9 Los mecanismos precisos siguen siendo controvertidos incluso con los agentes más frecuentemente asociados. Implicación de muchos fármacos se basa en la evidencia anecdótica o reports.1 caso. 7 Los medicamentos utilizados para tratar la hipertensión, la depresión y otros trastornos psiquiátricos son más comúnmente asociados con la disfunción eréctil. Los fármacos más comúnmente asociado con la disfunción sexual tipo de disfunción sexual, disfunción eréctil, disminución de la libido disfunción eréctil, disminución de agentes centrales de la libido (metildopa Aldomet, clonidina Catapres) La disfunción eréctil, disminución de agentes periféricos de la libido (reserpina Serpasil) La disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria la disfunción eréctil, la eyaculación Los bloqueadores beta disfunción (en particular, los agentes no selectivos) La disfunción eréctil, disminución de la libido múltiples fases de la función sexual disminución de la libido, disfunción eréctil inhibidores de monoamino oxidasa múltiples fases de inhibidores de la recaptación de serotonina selectiva de la función sexual disfunción eyaculatoria, disfunción eréctil, disminución de la libido, disfunción eréctil receptor H2 de la histamina bloqueadores de disminución de la libido, disfunción eréctil alcohol (uso intensivo a largo plazo) disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la libido, disfunción eréctil tipo más común de disfunción sexual aparece en primer lugar. Información referencias 7 y 8. Los fármacos más comúnmente asociados con la disfunción sexual Tipo de disfunción sexual La disfunción eréctil, disminución de la libido La disfunción eréctil, disminución de la libido agentes centrales (Aldomet metildopa, clonidina Catapres) La disfunción eréctil, disminución de la libido agentes periféricos (reserpina Serpasil) La disfunción eréctil , disfunción eyaculatoria la disfunción eréctil, los bloqueadores de la disfunción Beta eyaculatorios (particularmente agentes no selectivos) La disfunción eréctil, disminución de la libido múltiples fases de la función sexual disminución de la libido, disfunción eréctil inhibidores de monoamino oxidasa múltiples fases de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina selectiva de la función sexual disfunción eyaculatoria, disfunción eréctil, disminución de la libido, la disfunción eréctil de los receptores H2 de la histamina bloqueadores disminución de la libido, disfunción eréctil alcohol (uso intensivo a largo plazo) disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la libido, disfunción eréctil tipo más común de disfunción sexual aparece en primer lugar . Información referencias 7 y 8. El uso excesivo y largo plazo de una serie de sustancias también pueden causar disfunción eréctil. El hábito de fumar se ha demostrado que se asocia con la disfunción eréctil independiente de alcoholismo crónico illness.2 crónica relacionada con el tabaco, a través de la alteración del metabolismo hormonal y polineuropatía, también puede afectar eréctil ability.7 Evaluación Saltar a la sección Los objetivos de la evaluación de los pacientes de atención primaria, como se indica en la Figura 3. son determinar la causa probable de la disfunción eréctil e identificar las condiciones médicas o psicológicas que pueden estar contribuyendo a la disfunción o que pueden influir en las opciones de tratamiento. Evaluación del paciente con disfunción eréctil Algoritmo para la evaluación y manejo de los pacientes con disfunción eréctil. Evaluación del paciente con disfunción eréctil Algoritmo para la evaluación y manejo de los pacientes con disfunción eréctil. HISTORIA Una historia clínica detallada es el factor más importante en la evaluación del paciente con disfunción eréctil. El primer paso es identificar la preocupación de los pacientes con la función sexual. Varios estudios han indicado que los pacientes y los proveedores son reacios a abordar los temas sexuales. Los médicos no cita saber qué preguntas hacer o cómo hacer ellos, sintiéndose incómodo con el tema, la torpeza con el lenguaje del sexo y los temores de insultar al paciente como razones para su reluctance.10. 11 Sin embargo, la evidencia sugiere que la gran mayoría de los pacientes creen que la función sexual es un tema apropiado para ser criados por su médico y son aliviados cuando estos temas son addressed.12 La función sexual a menudo se puede incorporar en la discusión en la revisión de los efectos de un paciente problemas médicos crónicos o el uso de medicamentos. Una técnica efectiva en este entorno es preguntar Este enfoque educa aún más al paciente y le asegura que sus síntomas son comunes. En otros casos, el tema puede ser criado en una forma no amenazante durante la revisión de los sistemas estándar, haciendo preguntas tales como, 11, dependiendo de la respuesta inicial, las preguntas más específicas pueden proporcionar información sobre los pacientes sociales y las relaciones sexuales. Esta información puede ayudar a evaluar los pacientes problemas sexuales, así como identificar los comportamientos de alto riesgo y otros problemas que afectan a los pacientes de salud en general. Una vez que la preocupación por los pacientes se identifica la función sexual, el siguiente paso es diferenciar la disfunción eréctil de otros problemas sexuales, como la pérdida de la libido o problemas eyaculatorios. El médico debe utilizar un vocabulario adecuado, evitando la jerga o terminología excesivamente técnica. Hacer que el paciente definir los términos en sus propias palabras ayudarán al médico y el paciente se comunican más effectively.13 El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) 14 es una herramienta valiosa para la definición de la zona de la disfunción sexual (Figura 4). El IIEF está diseñado para ser una medida autoadministrado de la disfunción eréctil, pero también evalúa una función pacientes en otras fases de la función sexual. El IIEF también establece una línea base fiable que se puede utilizar para controlar los cambios relacionados con el tratamiento. Índice Internacional de Función Eréctil El IIEF es una herramienta validada diseñada para detectar las respuestas relacionadas con el tratamiento en los pacientes con disfunción eréctil. Además, el IIEF proporciona una medida amplia de la función sexual. Como tal, debe considerarse como un complemento de, en lugar de una historia sexual detallada. Reproducido con permiso del Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, J Kirkpatrick, Mishra A. El índice internacional de la disfunción eréctil (IIEF): una escala multidimensional para la evaluación de la disfunción eréctil. Urol 199 749: 82230. Índice Internacional de Función Eréctil El IIEF es una herramienta validada diseñada para detectar las respuestas relacionadas con el tratamiento en los pacientes con disfunción eréctil. Además, el IIEF proporciona una medida amplia de la función sexual. Como tal, debe considerarse como un complemento de, en lugar de una historia sexual detallada. Reproducido con permiso del Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, J Kirkpatrick, Mishra A. El índice internacional de la disfunción eréctil (IIEF): una escala multidimensional para la evaluación de la disfunción eréctil. Urol 199 749: 82230. historia adicional, como se indica en la Tabla 3. debe aclarar la duración, la progresión y la gravedad de la disfunción eréctil, así como cualquier factores asociados. Debido a que la disfunción eréctil es causada frecuentemente por la medicación, una revisión de la terapia de los pacientes de drogas es esencial y debe incluir los medicamentos recetados y de venta libre. Las indicaciones para el uso de un sospechoso medicamentos y cambios de dosis pueden ser consideradas. Una historia social también proporciona información valiosa. estresantes de la vida, como el cambio en el estatus social, el divorcio, la muerte del cónyuge, la pérdida del trabajo o problemas familiares pueden tener un efecto sobre la función eréctil. Dificultad en la función eréctil afecta a la paciente y su pareja, por lo que es importante evaluar si el problema eréctil es preocupante uno de los socios más que el otro, y si es así, quién y por qué. Por último, el médico debe determinar los pacientes y los interlocutores nivel de conocimiento de la anatomía y la función sexual, así como cuáles son las expectativas que cada uno tiene con respecto a los resultados del tratamiento. Los hombres con disfunción eréctil y sus parejas a menudo carecen de una comprensión completa de los procesos sexuales o tener expectativas poco realistas sobre el rendimiento sexual y el examen físico satisfaction.5 El examen físico debe evaluar a los pacientes la salud en general. Se debe prestar especial atención a los sistemas cardiovasculares, neurológicos y del aparato genitourinario, ya que estos sistemas están involucrados directamente con la función eréctil. El examen cardiovascular debe incluir la evaluación de los signos vitales (especialmente la presión arterial y pulso) y signos de enfermedad cardíaca hipertensiva o isquémica. soplos arteriales femorales y abdominales o impulsos de las extremidades inferiores asimétricos o ausentes son indicativos de enfermedad vascular. Debe tenerse en cuenta la piel y del cabello de patrón evidencia de insuficiencia vascular. El comportamiento pacientes, el vestido, el habla y la apariencia general debe tenerse en cuenta en busca de signos sugestivos de ansiedad o trastornos depresivos. Varios reflejos pueden ser examinados para evaluar la función espinal sacra. El reflejo anal superficial, indicativo de la función somática normal de los niveles de la médula sacra S24, se evalúa por contacto con la piel perianal y tomando nota de la contracción de los músculos del esfínter anal externo. El reflejo bul-bocavernosus también demuestra la función espinal sacra normal. Se realiza colocando un dedo en el recto y tomando nota de la contracción del esfínter anal y el músculo bulbo cavernoso cuando se aprieta el glande del pene. el tono del esfínter anal externo puede ser evaluado durante esta maniobra también. La evaluación genital debe evaluar para detectar anomalías locales, tales como hipospadias o fimosis, y la evidencia de hipogonadismo. El testículo adulto típico es de 4,5 cm de largo con una gama de 3,5 a 5 cm. Barba, el vello corporal y la voz debe ser evaluado para detectar signos de hipogonadismo. El pene debe ser palpado para determinar la presencia de anormalidades locales, tales como placas fibrosas de la cubierta fascial (enfermedad de Peyronie). La glándula de la próstata, se debe evaluar el tamaño, la consistencia y la simetría. ESTUDIOS ADICIONALES Si no se hace anteriormente, deben considerarse algunos estudios básicos para identificar las condiciones sistémicas no reconocidos que pueden predisponer a la disfunción eréctil. Estos incluyen un recuento sanguíneo completo, análisis de orina, la función renal, perfil lipídico, la glucemia en ayunas, y la función tiroidea. El valor de las pruebas de rutina sigue siendo endocrinológica controversial2. 15 17 debido a la incidencia de la presentación endocrinopatía como la disfunción eréctil es baja. Algunas evidencias sugieren que los hombres con bajos niveles de testosterona en suero indicativos de hipogonadismo se pueden identificar por una combinación de historia y examination.16 física Sin embargo, la mayoría de las autoridades aún recomiendan una revisión básica endocrina, ya que, en un pequeño número de pacientes, la disfunción eréctil puede ser la inicial manifestación de una enfermedad grave como un secretor de prolactina tumor.17 La pantalla básica consiste en mediciones de testosterona y prolactina en suero. El ensayo de testosterona específico que se obtiene es debated.15. 17 La testosterona es protein-bound predominantemente y está influenciada por una variedad de condiciones clínicas. Es secretada de manera diurna con un pico en la mañana. niveles normales de testosterona disminuyen gradualmente con la edad avanzada. Una ajustada por edad, en primer lugar por la mañana, el nivel de testosterona libre es probablemente la más exacta measure.17 Si el nivel inicial de testosterona es bajo, los estudios de seguimiento deben incluir los niveles de la hormona luteinizante y la hormona folículo-estimulante para diferenciarse de la disfunción testicular hipotálamo-hipófisis . niveles elevados de prolactina merecen una mayor evaluación, incluyendo imágenes hipotálamo-hipofisario. Una variedad de modalidades más ensayos para evaluar la función eréctil están disponibles (por ejemplo tumescencia peneana nocturna, la inyección intracavernosa). Estas pruebas generalmente no se realizan en la oficina de los médicos de familia y no son necesarias antes de la iniciación de la terapia para la mayoría de los pacientes. Muchas de estas pruebas están sujetos a variaciones significativas en las interpretaciones y son los más apropiados para su uso en casos refractarios. Estos estudios se hacen mejor y se interpretarán de centros en los que se pueden realizar de manera uniforme e interpretados. Poniendo todo junto Saltar a la sección En la mayoría de los casos, la causa más probable de la disfunción eréctil puede ser identificado sobre la base de la información recogida (Tabla 4). En todos los casos, las condiciones médicas que tienen un impacto en la función eréctil deben ser corregidos o su progresión controlada. Sin embargo, el tratamiento de estas condiciones no garantiza la recuperación de la función eréctil. Se debe considerar la posibilidad de interrumpir la medicación de cualquier sospecha de que contribuye al problema eréctil o, si es necesario, cambiar a un medicamento alternativo menos propensos a interferir con la función eréctil. Los pacientes y sus parejas deben ser educados acerca de los problemas y preocupaciones sexuales. Discutir formas de mejorar el romance y acaricia puede ayudar a las parejas tienen una vida sexual más satisfactoria. Las causas probables de la disfunción eréctil basa en la presentación clínica El autor Thomas A. Miller, CAPT, MC, USN, es profesor asociado y vice-presidente del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud, Bethesda, Maryland. Un graduado de la Universidad de la Escuela de Medicina de Washington, Seattle, completó una residencia en medicina familiar en el Hospital Naval, Camp Pendleton, California. Correspondencia: Thomas A. Miller, CAPT, MC, USN, Departamento de Medicina Familiar de los Servicios Uniformados Universidad de las Ciencias de la Salud, 4301 Jones Bridge Rd. Bethesda, MD 20814 hasta 4.799. Las reimpresiones no están disponibles por parte del autor. Las opiniones expresadas en este documento son las del autor y no deben interpretarse como funcionario o como un reflejo de las opiniones de la Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud, el Departamento de la Marina, o el Departamento de Defensa. Referencias 1. NIH Conferencia de Consenso sobre la impotencia. JAMA. 1993270: 8390. 2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. La impotencia y sus correlatos psicosociales y médicas: Los resultados del estudio Massachusetts Male Aging. J Urol. 1994151: 5461. 3. Andersson KE, Wagner G. Fisiología de la erección del pene. Physiol Rev. 199575: 191236. 4. Burnett AL. Papel del óxido nítrico en la fisiología de la erección. Biol Reprod. 199552: 4859. 5. 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