75 digoxina

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El uso contemporáneo de digoxina para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca Recibido el 11 de julio de 2008 Aceptado el 14 de julio de 2008. El uso de la digital ha estado plagada de controversia desde su puesta en funcionamiento por el que marchita en 1775. Ahora tenemos muchos más datos, pero 1 Hay que recordar que el juicio Digitalis Investigador Grupo fue ejecutado cuando bloqueadores no fueron ampliamente utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca. Todavía hay muchas preguntas acerca de nuestra posición actual con el uso de la digital. Específicamente, cuando debe uno digoxina añadir al régimen médico de un paciente con insuficiencia síntomas cardíacos Otra pregunta que surge con frecuencia es si se debe considerar la suspensión de la digoxina en un paciente remitido por el cuidado que tiene insuficiencia cardiaca crónica estable. Voy a examinar brevemente estos 2 escenarios por separado. Uno debería Añadir digoxina a un régimen terapéutico en pacientes con insuficiencia cardiaca Cuando nos enfrentamos a un paciente, que muestra síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, estamos entrenados para preguntar, ¿por qué es peor en los pacientes veces la respuesta es evidente, pero a menudo no está claro. Cuando la insuficiencia cardíaca empeora y los pacientes comienzan a tener más signos y síntomas, la causa debe corregirse y corregir cuando sea posible. A menudo la causa es indiscreción dietética, el incumplimiento de los medicamentos, las condiciones comórbidas, y las instrucciones poco claras o mal entendidos acerca de cómo autogestionar la condición de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, las complicaciones directamente relacionadas con el corazón, tales como isquemia miocárdica, infarto de miocardio, o las arritmias, pueden ocurrir. Sabemos que la fibrilación auricular paroxística o permanente (AF) se produce en una proporción importante de pacientes con insuficiencia cardíaca durante el curso de su enfermedad, probablemente en el rango de 20 a 30. Uno siempre debe tener en cuenta la FA como causa potencial de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca . A menos que sea una emergencia (por ejemplo, edema pulmonar agudo), disminuyendo la frecuencia ventricular en lugar de corregir la alteración del ritmo subyacente es la vía terapéutica preferida. En estos pacientes, que a menudo utilizan pequeñas dosis de digoxina para controlar la velocidad. Precisamente cómo se hace esto es más un producto de la costumbre local en lugar de una investigación científica, pero varias dosis de digoxina por vía intravenosa seguida de una dosis de mantenimiento de digoxina oral (0.125 mg / día) será con frecuencia a reducir el ritmo cardíaco y podría mejorar los signos y síntomas . Yo prefiero digoxina a bloqueantes intravenosos y diltiazem, ya que no hay inotropismo negativo y no vasodilatación o hipotensión excesiva. Si no hay contraindicación, considero que el uso de digoxina para controlar AF cuando se observa en pacientes con insuficiencia cardíaca con normal o sólo ligeramente deterioro de la función renal. No queda claro si restaurar el ritmo sinusal es útil en la ausencia de empeoramiento de los síntomas, por lo que el umbral para el uso de digoxina para controlar la frecuencia cardíaca en comparación a la cardioversión en pacientes con insuficiencia cardíaca y AF puede llegar a ser menos el paso del tiempo. Uno debe tener un bajo umbral para utilizar digoxina para ralentizar la tasa ventricular en el entorno de la FA y la insuficiencia cardíaca, el reconocimiento de que la mayoría de los pacientes que ya estarán recibiendo adrenérgico agentes de bloqueo y que una frecuencia cardíaca de 60 a 80 bpm es razonable. Incluso si el paciente no tiene ninguna prueba de la FA, a partir de una dosis de mantenimiento de digoxina podría ser considerada en el contexto de los pacientes ritmo sinusal normal y los signos y síntomas de la clase NYHA II a III insuficiencia cardíaca (Figura 1). La incidencia de muerte u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca es menor cuando se añade a la digoxina diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. 1 La eficacia de la terapia de digoxina en hombres con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección ventricular izquierda de 45 puede ser óptima cuando la concentración de digoxina en suero está en el intervalo de 0,5 a 0,8 ng / ml, 2 lo que sugiere que dosis más bajas de digoxina pueden ser más seguros. La digoxina puede ser menos seguro en las mujeres, pero la controversia persiste 3, 4 y la preocupación de género puede ser exagerada. Además de su efecto inotrópico positivo conocido, la digoxina puede disminuir la disfunción autonómica y tienen efectos favorables a largo plazo sobre los mecanismos neurohormonales. Es posible que se benefician de la digoxina se relaciona con la reducción de la fracción de eyección. No está claro si la digoxina es útil para la insuficiencia cardíaca diastólica. En resumen, yo estaría a favor de la adición de digoxina a la terapia convencional para controlar el ritmo cardíaco en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. También estoy a favor de la adición de una pequeña dosis de mantenimiento de digoxina (0,125 mg / día) para ayudar a los pacientes con clase NYHA II a III insuficiencia cardíaca y el ritmo sinusal normal, sobre todo si permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico basado en la evidencia. El papel de la concentración de digoxina en suero está bien establecido. las concentraciones de digoxina en suero en el intervalo de 0,5 a 0,8 ng / ml son ideales y no deben exceder de 1,0 ng / mL. Figura 1. Incidencia de muerte u hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardiaca en los grupos de digoxina y placebo. El número de pacientes en situación de riesgo de cada intervalo de 4 meses se muestra debajo de la figura. Reproducido con permiso de N Engl J Med 1997336: 525533. Sería mejor interrumpir la digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca estable Uno nunca debe cambiar irreflexivamente la terapia en pacientes que lo están haciendo bien. De hecho, he tendido a evitar la petición de estos pacientes para entrar en ensayos clínicos. Muchos pacientes son referidos a mí que están en mantenimiento y digoxina están haciendo bien. Voy a medir la concentración de digoxina en suero y puede alterar la dosis en consecuencia, pero no lo retire de forma rutinaria digoxina de un paciente clínicamente estable. La retirada de digoxina conlleva riesgos considerables para los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica estable y deterioro de la función sistólica que están recibiendo convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (Figura 2). 5 Como cuestión de rutina, que no se debe parar la digoxina en pacientes clínicamente estables. Sin embargo, puede haber circunstancias especiales en las que podría considerar la retirada o la reducción de la dosis, como en aquellos con concentraciones excesivas de digoxina en suero. Sobre la base de los datos disponibles en la actualidad, creo que la relación riesgo / beneficio del uso de digoxina es menos que antes yo creía. La medición de las concentraciones séricas de digoxina es fácilmente disponible y debe ser verificada, especialmente en el contexto de la enfermedad renal crónica. Niveles de 1,2 ng / mL pueden ser perjudiciales, y reducción de la dosis o, en algunos casos cuando se sospecha toxicidad clínica, la retirada del fármaco es apropiado. Una serie de puntos se puede utilizar como directrices generales relativas al uso de digoxina en el contexto de la insuficiencia cardíaca (Tabla). Figura 2. Análisis de Kaplan-Meier de la probabilidad acumulada de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en los pacientes que continuaron recibiendo digoxina y los que cambiaron a placebo. Los pacientes en el grupo placebo tuvieron un mayor riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca a lo largo del estudio de 12 semanas (riesgo relativo, intervalo de confianza del 95 5,9, 2,1 a la 17.2 P 329: 17.